Registrasi
Login
Form Registrasi Pelanggan
Data Pelanggan
Nama Pelanggan
Badan Usaha
No. Izin Pelanggan
Masa Berlaku
No. NPWP
No. SIUP
Jenis Pelanggan
-- Pilih Jenis Pelanggan --
PBF
PAK
RS
Klinik
Apotek
Toko Obat
Toko Alkes
Lab
Modern Market
Salesman
-- Pilih Salesman --
Donni Rafdi
Suherman Setia
Achmad Sofyan
Tamrin Efendi
Rudiyanto
Aramsyah
Anggi Yanuar
Reza Prihantoro
Handriana
Johari
Teguh Mardiyanto
Akhmad Nur Rahhim
Reza Aditya
Manta Hanni
Adhie Sudibyo
Denny Riyanto
Hendra Iskandar
Thomy
Teguh
Edward
Yova
I Ketut Sujana
Johari
Endang Komar
Ikhwan Prastyo
Deny Herdiana
Rahmida Fadhlia
Sugeng Priyono
Kiryanto
Irodatillah
Alamat
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telepon
Fax
Alamat Pengiriman
*Jika Gudang Berbeda dengan Kantor
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telpon
Fax
Data Direktur / Kepala RS / PSA*
Nama
Jabatan
No. KTP
Alamat e-mail
No. Surat Izin
Masa Berlaku
Alamat Rumah
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telepon
HP
Data Direktur / Kepala RS / PSA tersebut diatas akan digunakan sebagai Penanggung Jawab yang tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama
Data Apoteker Penanggung Jawab / Pejanggung Jawab Teknis
Nama
Jabatan
No. KTP
Alamat e-mail
No. Surat Izin
Masa Berlaku
Alamat Rumah
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
No. Telepon
HP
Spesimen Tanda Tangan
Select image
Change
Remove
Cap Perusahaan
Select image
Change
Remove
Data Bagian Pengadaan
Nama
Alamat e-mail
No. Telepon
HP
Spesimen Tanda Tangan
Select image
Change
Remove
Cap Perusahaan
Select image
Change
Remove
Data Bagian Penerimaan
Nama
Alamat e-mail
No. Telepon
HP
Jadwal Penerimaan Barang
Spesimen Tanda Tangan
Select image
Change
Remove
Cap Perusahaan
Select image
Change
Remove
Data Bagian Keuangan
Nama
Alamat e-mail
No. Telepon
HP
Jadwal Tukar Faktur
Tipe Pembayaran
-- Pilih Tipe Pembayaran --
Cash
Transfer
Cek
Giro
Bank Yang Digunakan
No Rekening
Nama Rekening
Spesimen Tanda Tangan
Select image
Change
Remove
Cap Perusahaan
Select image
Change
Remove
Dokumen Registrasi Pelanggan
Izin Operational
Select file
Change
Remove
NPWP PT
Select file
Change
Remove
SIUP
Select file
Change
Remove
TDP
Select file
Change
Remove
SIPA Apoteker
Select file
Change
Remove
KTP Apoteker
Select file
Change
Remove
Akte Pendirian PT
Select file
Change
Remove
Akte Perubahan Terakhir
Select file
Change
Remove
KTP Direktur
Select file
Change
Remove
Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam formulir registrasi pelanggan ini adalah benar dan lengkap. Dan memberikan kuasa kepada PT. Bunda Global Pharma untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi keterangan-keterangan yang diperlukan.
Daftarkan